Bolesti pamte i vraćaju se. Ljudsko je pamćenje, s druge strane, kratkotrajno pa su stoga povjesničari medicine/znanosti tu da ga čuvaju. Ni oni se, međutim, ne zadržavaju tek na opisima bolesti jer njihova pojavnost moćno otvara prostor za analizu društva. Upravo pritisak epidemija ukazuje na sve ono što se u nekoj zajednici i društvu čini važnim i što se uistinu vrednuje. Hrvatska je nastojala svojim specifičnim modelom sprječavanja pandemije prije svega zaštititi stanovništvo. Dio ovog opredjeljenja zasigurno leži i u činjenici našega naslijeđa preventive, od dubrovačke karantene iz 14. stoljeća do Andrije Štampara i njegove strategije i promišljanja javnoga zdravstva iz prve polovine 20. stoljeća, na kojemu su odgajane generacije liječnika s imperativom provođenja socijalno-medicinskih mjera za očuvanje zdravlja svih stanovnika.
Ovim citatom završava članak "Pobjede i porazi: borbe s pandemijama virusnih bolesti tijekom posljednjih stotinu godina", autora Martina Kuhara i Stelle Fatović-Ferenčić s Odsjeka za povijest medicinskih znanosti Zavoda za povijest i filozofiju znanosti Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti. Članak je objavljen u Liječničkom vjesniku i daje kratki povijesni pregled epidemija i pandemija u 20. i 21. stoljeću, uključujući početak pandemije koronavirusa.
Martin Kuhar rođen je 1984. godine u Slavonskom Brodu. Nakon stjecanja diplome na Medicinskom fakultetu u Zagrebu i pripravničkog staža u OB-u Sveti Duh, od 2009. je zaposlen kao znanstveni suradnik na Odsjeku za povijest medicinskih znanosti Zavoda za povijest i filozofiju znanosti Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti.
Kuhar je doktorirao na temi eugenike u Hrvatskoj (2015.), a završio je i preddiplomski studij filozofije i antropologije na Filozofskom fakultetu u Zagrebu. Autor je više članaka o različitim temama iz povijesti medicine u inozemnim i domaćim časopisima, te izlagač na međunarodnim konferencijama. Dobitnik je Honorable mention nagrade na natjecanju Samuel J. Zakon za najbolji rad iz povijesti dermatologije za 2013. godinu, koje organizira američki History of Dermatology Society. Trenutačno drži nastavu iz farmaceutske etike i deontologije na Studiju farmacije na Farmaceutsko-biokemijskom fakultetu u Zagrebu.
Članak ste pisali početkom izbijanja pandemije i završavate ga u blago optimističnom tonu i duhu Andrije Štampara. Gledate li i danas tako optimistično na način na koji se Hrvatska bori protiv koronavirusa? Dojam je da je cijeli svijet olako previdio njegovu otpornost i sposobnost prilagodbe (mutacije). Kamo nas to vodi i kad bi moglo stati?
– Točno, mnogi su virolozi, imunolozi i drugi stručnjaci na početku pandemije govorili da ne očekuju veći broj mutacija koronavirusa. I danas, nakon pojave više varijanti, postoje različita mišljenja o budućnosti toga virusa. Neki optimistično očekuju daljnju pojavu mutacija koja bi išla u smjeru povećanja zaraznosti, ali smanjenja smrtnosti. Drugi, pak, upozoravaju da smrt od koronavirusa najčešće nastupa kada bolesnik ionako više nije zarazan, što znači da virus nije pod evolucijskim pritiskom da bude manje smrtonosan.
Što se tiče potencijalnog kraja pandemije, puno smo u posljednje dvije godine čuli o krivuljama i valovima, kao i o reproduktivnom faktoru virusa. Epidemiološka definicija kraja epidemije ne mora se, međutim, poklapati s onom društvenom. Naime, povijest pokazuje da epidemije najčešće polako iščeznu iz fokusa javnosti, čak i u slučajevima kada ne postoji epidemiološki temelj tome. Najbolji primjer je pandemija AIDS-a, koja i danas traje, no koja je postala sastavni dio života i koju se može relativno dobro kontrolirati lijekovima. Isto tako, soj H1N1 koji je uzrokovao španjolsku gripu nastavio je i nakon pandemije živjeti i mijenjati se te uzrokovati bolest i smrt. Za očekivati je stoga da neće biti nikakvoga trijumfalnog proglašenja kraja pandemije, jer ona i ne mora završiti odjednom za sve zemlje, nego da će doći do polagane kontrole bolesti i gubitka javnog interesa za njom. U svakom slučaju, povijesni primjeri govore protiv mogućnosti eradikacije tog virusa, jer je to dosad pošlo za rukom tek s boginjama.
Kako bi Andrija Štampar, jedan od osnivača WHO-a, danas gledao na hrvatski način borbe protiv koronavirusa? Jesmo li što naučili od njega i primjenjujemo li naučeno uspješno u borbi protiv pandemije?
– Postoje određene sličnosti između Štamparova doba i današnjice. I on se ponajprije posvetio suzbijanju zaraznih bolesti, bio je zagovornik državne brige za zdravljem populacije te preventivne medicine. S druge strane, Štampar je bio dosta oprezan u nametanju tzv. top-down pristupa i uvijek je naglašavao važnost pripremanja terena, što je u njegovo vrijeme značilo napore u higijenskom prosvjećivanju seoske populacije. Ona je u to vrijeme bila vrlo sumnjičava prema liječnicima, zbog čega je jedna od glavnih briga tadašnjih liječnika bila kako pučanstvo odvratiti od nadriliječnika. Rekao bih da je taj aktivni pristup populaciji u kojoj liječnici traže svoje bolesnike, a ne čekaju ih, glavna odrednica Štamparova pristupa. S tim je blisko povezano i Štamparovo inzistiranje na interdisciplinarnosti, jer je vjerovao da se tzv. socijalne bolesti njegova doba, poput tuberkuloze i sifilisa, neće moći riješiti samo medicinskim intervencijama, već da trebaju uključivati i učitelje, svećenike, inženjere, veterinare i druge. U svakom slučaju, ako je i bilo nekih podbačaja u primjeni takvog pristupa, zasade javnoga zdravstva njegova su ostavština za cijeli svijet, a ta je ostavština itekako regrutirana u globalnoj borbi protiv koronavirusa.
Koja se država najuspješnije nosi s pandemijom?
– Vaše pitanje dobit će različite odgovore ovisno o polazištima onoga koji na njega odgovara. Ako to pitanje uputite etičaru koji zagovara utilitarizam, odnosno ocjenjuje etičnost nekog čina prema tome koliko on pridonosi smanjenju patnje i boli, tada bi vam on rekao da je Kina najuspješnija jer je spriječila veliki broj smrti svojim drakonskim mjerama. S druge strane, europske države, koje njeguju demokraciju i visoku razinu ljudskih prava, praktički su od početka odlučile "plesati" s virusom i nijedna nije posegnula za tako radikalnim metodama. Ova je pandemija tako ponovno stavila u fokus činjenicu da bolesti nisu isključivo medicinski, već i društveno konstruirani fenomeni, te da je borba protiv njih, odnosno percepcija uspješnosti borbe protiv njih, određena ne samo medicinskom statistikom, već i vrijednosnim stavovima, ekonomskim datostima, religijskim učenjima i prethodnim kolektivnim iskustvima.
S gledišta povijesti medicine, odnosno povijesti pandemija, je li nam pandemija koronavirusa donijela i nešto dobro? Što smo dosad mogli naučiti a nismo prije znali? Ili se ponavljaju isti modeli ponašanja i iste pogreške? Je li pandemija koronavirusa najgora/najteža pandemija u 21. stoljeću?
– Pravu ocjenu o tome koliko je koristi proizišlo iz pandemije moći će se dati tek s vremenskim odmakom, možda tek u punom smislu riječi pri idućoj pandemiji. Ono što je moguće reći jest da su neki povijesni primjeri pandemija bili korišteni pri promišljanju strategije rane borbe protiv koronavirusa. Naime, u izostanku lijeka i cjepiva, korištene su pomalo već zaboravljene nefarmaceutske intervencije, poput zatvaranja škola i zabrana većih okupljanja, a za koje su povijesne analize španjolske gripe u američkim gradovima kao i u švicarskom gradu Bernu pokazale da su bile djelotvorne u smanjenju pobola i smrtnosti.
No iz povijesnih primjera moguće je iščitati i vrlo veliku sličnost ljudskih reakcija na bolest. Povjesničar medicine Charles Rosenberg ustvrdio je, primjerice, da pandemije obično slijede narativnu strukturu. Ona se tako kreće od početnog ignoriranja, preko nervoze i nerazumijevanja, pa sve do gotovo paničnih poziva na kolektivnu akciju. U pandemiji se, nadalje, pokušava ući u trag izvoru bolesti i upire se prstom u navodno neodgovorne pojedince koji svojim slobodnijim ponašanjem daju vjetar u leđa njezinu širenju. S vremenom pandemije bivaju zaboravljene i život se vraća u normalu, a da se iz njih malo toga naučilo. Po svemu tome ova je pandemija tipična. Ipak, čini se da ima jednu specifičnost, a to je medijska popraćenost koja je bez presedana. Kada listate, primjerice, američke novine iz doba španjolske gripe, nećete vidjeti ni približnu prisutnost te bolesti u medijskom prostoru, premda je ona rezultirala smrću nešto manje od sedamsto tisuća Amerikanaca. Slično tome, kod nas ta je bolest koincidirala s turbulentnim političkim događajima na kraju Prvoga svjetskog rata koji su je posve zasjenili. Ta razlika osobito bode u oči kada se sjetimo da je španjolska gripa uzrokovala smrt 50 milijuna ljudi, prema nekim procjenama, od kojih su mnogi bili mladi odrasli ljudi.
Ni kod jedne pandemije prije koronavirusa nije zabilježen toliki otpor prema cijepljenju. Prije se, pišete, prosvjedovalo zbog karantenskih mjera, ali ne i cijepljenja. Ili je možda bilo nekih primjera a da nam nisu poznati.
– Zadnja ovako opasna pandemija bila je ona španjolske gripe, kada još nije postojalo cjepivo protiv gripe. U kasnijim pandemijama influence cjepivo bi stiglo tek kada bi glavnina vala prošla. U pandemiji svinjske gripe 2009. godine bilo je nekih manjih protesta protiv primjene cjepiva, ali treba imati na umu da je i mnogo manji broj cjepiva tada bio administriran, a i sama pandemija bila je blaže naravi i nije izazivala snažnije političke ili medijske reakcije. Razlozi za odbijanje cjepiva su različiti i postoje mnoge studije o tome. Ipak, čini mi se da je ne samo taktički pogrešan, nego i logički neispravan potez kojim se ljude koji pokazuju otpor prema cijepljenju protiv koronavirusa samo na osnovi te odluke proziva iracionalnima. No, kako smo već spomenuli, razdoblja pandemije traže krivce, a ti se krivci kako vrijeme odmiče mijenjaju. Samo u ovoj pandemiji oni su uključivali Kineze i njihove prehrambene navike, kineske znanstvenike koji su navodno kreirali virus u laboratoriju, protivnike nošenja maski, ljude koji izlaze izvan kuće, protivnike cijepljenja itd. Još mi se promašenijom čini teza da su ljudi izmanipulirani, te da bi dostupnost pravih informacija i supresija krivih spriječila pojavu takvih vjerovanja. Ne samo da su "prave", odnosno službene informacije dostupnije od ovih drugih, nego smatram da je stvar zapravo obrnuta: oni koji manipuliraju postoje upravo zato što za njima postoji potražnja.
Zašto je danas cijepljenje mnogima postalo tako nepoželjno?
– Uzroci nepovjerenja prema cjepivu su kompleksni i čini mi se da se ne daju tek tako svesti na nedostatak obrazovanja i podložnost manipulacijama. Isto tako, treba biti svjestan činjenice da je povjerenje krhko i da se mnoge države bore s problemom njegova gubitka. Tome povjerenju, po mojemu mišljenju, nisu pridonijeli ni impulsi politike za hiperregulacijom ponašanja kroz konstantne, gotovo birokratski iritantne izmjene mjera, a koje su bile poduprte relativno mršavim ili nepostojećim empirijskim podacima. Čak su i znanstvenici bili skloni nekritičkom distribuiranju sadržaja upitne utemeljenosti. Ako se samo prisjetimo onih ranih infografika koje su prikazivale rizike od zaraze ovisno o tome nosite li vi i vaš sugovornik kiruršku masku s pripisanim kategorijama "nizak", "srednji" i "visok" rizik, onda dolazimo do zaključka da i svjetska znanstvena i medicinska zajednica, koja je u ovoj pandemiji prečesto bila sklona autoglorifikaciji, treba ponekad usmjeriti kritički pogled i prema samoj sebi.
Možete li usporediti reakciju zdravstvenog sustava, građana, javnosti, politike i ekonomije u pandemiji koronavirusa s prijašnjim pandemijama, poput španjolske gripe, SARS-a ili HIV-a? Što se promijenilo, a što je ostalo isto?
– Već sam nešto rekao o sličnosti tijeka pandemija i reakcija društva i politike na njih. No kad već spominjete AIDS, i tu postoje velike sličnosti u ranim fazama. Naime, pojava nove opasne bolesti koja se brzo širi, nesnalaženje politike koja predugo čeka s nekim mjerama, poput provjere krvi dobrovoljnih darivatelja, traženje krivca i stigmatizacija nekih skupina ljudi poput homoseksualaca, ovisnika o heroinu i Haićana, evociranje argumenata o božjoj kazni za promiskuitetno ponašanje slično kao što se danas čini za ljudsku eksploataciju okoliša. No, kombinacija zdravstvene edukacije, preventivne medicine, lijekova i ekstenzivne financijske pomoći siromašnijim zemljama, kao i zamor javnosti doveo je do micanja pandemije AIDS-a iz fokusa, premda je od te bolesti umrlo više od pola milijuna ljudi u svijetu 2020. godine.
Kao jedan od oblika borbe protiv svih budućih pandemija ističete jačanje socijalne države (welfare state), moderni sustav obrazovanja, više javnozdravstvene i higijenske standarde... U kakvoj su korelaciji te vrijednosti moderniteta s antivakserskim prosvjedima danas?
– Nakon Drugoga svjetskog rata došlo je do snažne promjene u odnosu između liječnika i bolesnika. Naime, u prethodnim razdobljima taj se odnos temeljio na paternalizmu, ideji da liječnik zna što je najbolje za bolesnika, pa su mu se u skladu s time i uskraćivale mnoge informacije. Nakon nürnberških procesa nacističkim liječnicima uspostavljeno je pravilo o informiranom pristanku za sudionike eksperimenata, a taj se pristanak sve češće tražio i u dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Takav razvoj autonomije bolesnika koji sada zajedno s liječnikom odlučuje o svome zdravlju dodatno je bio potenciran razvojem medicinske tehnologije i postupaka, poput transplantacije organa i respiratora, kao i snažnih društvenih promjena, poput pokreta za ljudska prava i seksualne revolucije. Eradikacija velikih boginja koja je proglašena 1980. godine, kao i uspješna borba protiv drugih zaraznih bolesti, poput poliomijelitisa, dovela je do velikog optimizma da je razdoblje zaraznih bolesti iza nas. Ipak, pojava AIDS-a pokazala je da su takve procjene bile preuranjene, a razvoj medicinske tehnologije nije samo produljio život, nego u mnogim slučajevima patnju i invaliditet. Konačno, prijestupi medicinske zajednice i farmaceutske industrije usprkos brojnim regulativama, u kombinaciji s prethodno navedenim jačanjem autonomije, stvorili su platformu za propitivanje i nepovjerenje prema medicini općenito.
Naglašavate kako je kod COVID-19 primijećeno da siromašniji dijelovi bogatih gradova (Stockholm, NY, London...) imaju veću incidenciju i smrtnost od koronavirusa. Znači li to da niži BDP i stupanj obrazovanja "pogoduju" širenju zaraze?
– Strukturalistički pristupi zaraznim bolestima već se dulje vrijeme primjenjuju, pa su takva razmatranja na primjeru AIDS-a iznjedrila vrlo važne podatke za razumijevanje društvenih, političkih i ekonomskih uzroka incidencije i širenja te bolesti među pojedinim klasama u društvu, nacijama, spolnim razlikama i slično. Sistemski rasizam, dogovoreni brakovi, kolonijalizam, siromaštvo i neki drugi faktori mogu tako ne samo objasniti, nego i informirati donositelje odluka o dubinskoj ukorijenjenosti određenih ponašanja koja se ne daju jednostavno ispraviti zdravstvenim obrazovanjem. Slično tome, u pandemiji koronavirusa primijećeno je dosta rano da postoje određeni segmenti populacije koji su neproporcionalno izloženi zarazi, ali i smrti od ove bolesti. Primjerice, u New Yorku u prvome valu najviše su obolijevali i umirali crnci i Hispanoamerikanci, što se povezivalo njihovom češćom zastupljenošću u tzv. esencijalnim zanimanjima koja su morala raditi usprkos "lockdownu", slabijom dostupnosti zdravstvene zaštite, siromaštvom, lošijom prehranom i debljinom, većom gustoćom naseljenosti i nekim drugim faktorima.
Kažete da su zoonotske pandemije, kao što je i pandemija koronavirusa, ekonomski poduprte zbog potražnje za proteinima. Možete li objasniti tu vezu između prijenosa virusa sa životinje na čovjeka u kontekstu globalne ekonomije? I što to znači u perspektivi održivog razvoja?
– Gotovo je postala notorna činjenica da agresivnost ljudske vrste u smislu uništavanja ili oduzimanja okoliša drugim vrstama dovodi do neželjenih posljedica. U nekim dijelovima svijeta poput jugoistočne Azije, gdje istodobno postoji visoka gustoća naseljenosti, običaj konzumacije mesa divljih životinja, prisutnost velikog broja još neotkrivenih virusa, kao i konstantni dodiri ljudske vrste sa životinjskim, postoje osobiti rizici za pojavu novih bolesti. Većina recentnih pandemija počela je upravo u tom dijelu svijeta, uz iznimku svinjske gripe koja se proširila po farmama svinja u Meksiku i Sjedinjenim Američkim Državama, što pokazuje da čak ni kontrolirani uzgoj nije posve bez rizika. Ipak, nisam siguran da će se zbog ove pandemije neke od tih praksi promijeniti.
U članku pišete i o kulturnim specifičnostima koje pridonose širenju ili sprječavanju širenja virusa. Koje su to naše specifičnosti zbog kojih nam je stopa smrtnosti od koronavirusa među najvišima u Europi? Jesu li Hrvati po tim specifičnostima "anarhisti samoubojice"?
– O dobrom broju tih specifičnosti bilo je puno riječi u medijima u posljednje dvije godine. Neke od njih uključuju visoku razinu socijabilnosti, intergeneracijska druženja, dug ostanak mladih u roditeljskoj kući, sklonost fizičkim izrazima bliskosti poput grljenja i ljubljenja itd. No postoje, nažalost, i zdravstvene specifičnosti naše populacije koje nekako ostaju zanemarene u medijima, a čak ih i liječnici u odnosu na necijepljenje mnogo rjeđe spominju kao bitne faktore za loš ishod. Ti su faktori: prekomjerna tjelesna težina koja se definira kao indeks tjelesne mase preko 25, po čemu su i naše žene i naši muškarci prvi u Europskoj uniji u 2019. godini; niska razina tjelesne aktivnosti odraslih i starijih; stara populacija; kasno otkrivanje karcinoma; relativno visok postotak pušača itd. Svi ti faktori pridonose lošijim brojkama. Još početkom pandemije urednik Lanceta Richard Horton nazvao je ovu pandemiju sindemijom, odnosno usporednim postojanjem i međuigrom virusa i kroničnih bolesti koje opet mogu biti nejednako raspodijeljene među nacijama, ali i unutar iste nacije. U tom smislu, pandemija je razotkrila određene manjkavosti ne samo sustavnog odgovora na nju, nego i zdravstvenog stanja same populacije.
Zašto nije uspostavljena globalna strategija borbe protiv koronavirusa? Kakve to ima ili može imati posljedice na javno zdravstvo i političko-ekonomske sustave?
– Već je u najranijim fazama pandemije bilo jasno da postoje različiti nacionalni pristupi u borbi protiv koronavirusa, a koji, pak, ovise o mnogim socioekonomskim i političkim faktorima. S jedne strane autoritarni, top-down pristup Kine, a s druge posve liberalni pristup Švedske temeljen na osobnoj odgovornosti građana. Dok su se države panično nastojale zaštititi od bolesti, nastupilo je i zatvaranje granica, a uvedene su karantene za putnike iz drugih zemalja i slične mjere. Svjetska zdravstvena organizacija nije se uspjela nametnuti kao politički neovisan faktor i izvor jasnih uputa pa se možemo prisjetiti i američkog sukoba s tom organizacijom u vrijeme predsjednika Trumpa. U kasnijim fazama, kada se pojavilo cjepivo, alokacija tog resursa favorizirala je bogatije zemlje koje su si mogle priuštiti i više doza po stanovniku. Treba reći da pojam internacionalnog zdravlja, kojemu je obol dao i Andrija Štampar, zapravo pretpostavlja postojanje, a ne brisanje nacionalnih granica. Konačno, u razdobljima između velikih javnozdravstvenih kriza taj je dio medicine redovito slabo financiran i zbog toga nedovoljno kapacitiran da pravodobno i koordinirano odgovori na prijetnje.