Je li se mogao izbjeći slučaj dr. Radmana: Primjenom sigurnosnih praksi u zdravstvu godišnje bi se spriječilo između 1000 i 4000 smrti pacijenata!

„Moj profesionalni put bio je trnovit i kompleksan, jer uz svu ljubav i potporu svojih roditelja, nisam bila iz obitelji sa „pedigreom“ čije je prezime bilo prepoznatljivo u medicinskom krugovima te sam se cijelo vrijeme morala dokazivati i boriti mnogo više od svojih kolega da bih nešto ostvarila, gledajući kako se pojedincima sve slaže samo zato što su „nečiji“. Tu sam uvijek osjećala žestoku diskriminaciju i to je možda ono zašto sam danas ovakva kakva jesam. Ne podnosim nepravdu i spremna sam okrenuti cijeli svijet za jednog pacijenta” kaže Jasna Karačić, predstojnica UNESCO-vog odjela za prava pacijenata medicine utemeljene na dokazima (Head of Patients Rights Unit of UNESCO Chair in evidence-based medicine), koja je prošlog tjedna dospjela u središte interesa Hrvatske liječničke komore (HLK) komentirajući pravomoćnu presudu protiv zadarskog pedijatra, dr. Darka Radmana, osuđenog na godinu dana zatvora zbog dokazanog liječničkog nemara, koji je doveo do smrti šestogodišnjeg dječaka.

Osvrnuvši se na tu za hrvatsku povijesnu presudu, Karačić je navela da Udruga za promicanje prava pacijenata, koju vodi od 2016., godišnje uputi nekoliko stotina pritužbi pacijenata na rad liječnika zbog sumnje u nemar i pogreške, ali im iz HLK na nijednu pritužbu nikad nisu odgovorili. Naprotiv, iz HLK su optužili Karačić da laže, odnosno da oni nikad nisu dobili njihove pritužbe, što pak Karačić naziva neistinitim. Usput su je, kao zaposlenicu Ministarstva zdravstva na poslovima stručne suradnice u Službi za zdravstvene ustanove i radnike u javnom zdravstvu, u Upravi za medicinske djelatnosti, iz HLK prozivali za sukob interesa. Apsurdno je, kažu, da osoba koja kritizira medicinski sustav, radi u njemu.

Jasna Karačić, rođena u Splitu prije 32 godine, mlada je i ambiciozna žena, s bogatom i zanimljivom profesionalnom karijerom. U svom obrazovanju je, naglašava, imala sreće što je od početka imala priliku učiti od najboljih. Tako je prof. Dragan Primorac zaintrigirao za svijet forenzike pokazavši joj sve perspektive forenzične medicine, što je dovelo do diplome iz forenzične psihijatrije pod mentorstvom prof. Tije Žarković Palijan, od koje je dobila inspiraciju i motivaciju da završi i specijalizaciju iz psihoterapije. Za vrijeme cijelog studija po izvrsnosti bila je stipendist što joj je dalo bezbroj mogućnosti pa je tako jednu godinu studija provela na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Padovi gdje je nakon studija i magistrirala na temu sigurnosti pacijenata u kliničkom riziku.

Trenutno je pred završetkom izrade doktorata na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu iz područja kliničke medicine utemeljene na dokazima. „Ponosna što sam ušla u krug znanstvenika pod supervizijom najuglednije znanstvenice prof.dr.sc. Ane Marušić. Uspjeli smo spojiti ono što je bilo vrlo izazovno i drugima nezamislivo, znanost u odnosu na prava i sigurnost pacijenata gdje provodimo istraživanja o zdravstvenoj diplomaciji. Pridružila sam se timu prof.dr.sc. Hrvoja Kačera i prof.dr.sc. Jozo Čizmić, našim vrhunskim pravnicima na poslijediplomskom studiju Medicinsko pravo” navodi.

Završila je i diplomatsku akademiju Ujedinih naroda. „Upravo zbog tih napora koje smo uložili i aktivnosti koje provodimo među prvima u cijelom svijetu, katedra za Istraživanja u biomedicini i zdravstvu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu je dobila prestižni status Međunarodne mreže UNESCO-ove katedre za bioetiku, koja je vezana za UNESCO odjel za prava pacijenata medicine utemeljene na dokazima”.

Pravomoćnu presudu zadarskom pedijatru komentirali ste kao povijesnu. Zašto?

- Presuda zbog nesavjesnog liječenja zaista je presedan u Hrvatskoj, a karakterizira se kao kazneno djelo protiv zdravlja ljudi. U liječničkoj profesiji, zasigurno nije lako nositi odgovornost za tuđi život i sam posao liječnika je superioran u odnosu na pacijenta koji traži pomoć s problemom pa se već u startu suočava s problemom autoriteta i inferiorne pozicije s koje polazi.

Ovakva presuda označava korak naprijed u odnosu na zaštitu prava i sigurnosti pacijenata u Hrvatskoj. No to ne smije biti cilj borbe za prava pacijenata. Na greškama treba učiti i iz njih izvući pouku, da se više nikad ne ponove iste situacije koje su se mogle spriječiti. Ne smijemo se radovati ovakvom procesu, već nam to samo treba biti indikator da propusti sa smrtnom posljedicom ne mogu proći nekažnjeno.

Zašto u Hrvatskoj ima malo postupaka protiv liječničkih pogrešaka ili nemara? Ako ih i ima, kako završavaju?

- Polazimo od činjenice da bi svi u zdravstvu trebali raditi svoj posao odgovorno i u potpunosti predani poslu i ono što čini jedinstvenost u samom liječenju je ljudski faktor. Pogreške se događaju, svugdje i svakome, i nije ih moguće izbjeći, no važno ih je smanjiti na minimum, odnosno poduzeti sve radnje da do njih ne dođe. Nadalje, potrebno je vrlo strogo razlikovati stručnu pogrešku i neznanje od propusta i nemara. A da li postoji mogućnost da netko kompetentan to procijeni je pitanje koje treba postaviti inspekcijama. Na koji način će se utvrditi ako je netko dao sve od sebe da spasi život, upotrijebio sva svoja znanja i vještine, ali se neželjeni ishod dogodio na štetu pacijenta, ili je došao na posao neispavan, nezainteresiran za slučaj koji rješava, odradio smjenu indiferentno i za posljedicu ima neželjeni događaj s komplikacijama ili smrtnim ishodom.

Želite reći da se liječnički nemar i greške dijelom događaju i zbog njihove preopterećenosti?

- Imamo veliki problem i sa opterećenim poslom, pa npr. svjedočimo situaciji gdje liječnici trebaju odraditi i duplu smjenu za redom, a tu njih nitko ne štiti ako dođe do problema. Uloga vještaka je neizostavna, no i tu postoji problem objektivnosti i uloge osiguranja za nastalu štetu što se također mora analizirati i razjasniti jer često pacijenti dobiju oprečna mišljenja u odnosu kada imaju nalaz od privatnog vještačenja ili onog po službenoj dužnosti. Sukladno tome, kada se dogodi problem na štetu pacijenta ili njegove obitelji, potrebno je hitno reagirati, spriječiti daljnju štetu ako je moguća, a da bi se to napravilo, treba priznati da se problem dogodio.

Nastavak problema slijedi u komunikaciji gdje se nameće pacijentu ili njegovoj obitelji da prihvati stanje kakvo se dogodilo jer eto samo od sebe se dogodilo, i nije bitna odgovornost. Iz toga proizlazi frustracija i agresivnost pacijenta koji traže pravdu na sudu. Gotovo sam sigurna da većina tužbi se ne bi ni upućivale kada bi se razgovaralo o problemu koji se dogodio i pokušalo naći zajedničko rješenje.

Plaše li se naši pacijenti prijaviti liječnika za nesavjestan rad ili pogrešku, ili je sustav naprosto takav da štiti jače a ne slabije? Kako to funkcionira u drugim zemljama na zapadu ili u SAD-u?

- Temeljni princip društvenih normi odgovaraju opisu da dobar doktor liječi dijagnozu, a vrhunski doktor liječi pacijenta s dijagnozom. To čini glavnu razliku (ne)zadovoljstva pacijenata.

Europski zdravstveni sustavi kao i američki oslanjanju se na evaluaciju, koja služi za unapređenje i donošenje zaključaka o promjenama, pa po tom implementaciji u zakonodavne okvire.

Hrvatska je do toga daleko i ne dopušta diseminaciju rezultata rada, čak i s ono malo podataka s kojima raspolaže. Najveći problem u Hrvatskoj predstavlja mala sredina gdje pacijenti, pogotovo oni s rijetkim bolestima ili specifičnim slučajevima, nemaju velikog izbora za liječenje, te su primorani uvijek se vraćati istom liječniku ili kod istog pružatelja zdravstvene zaštite. To automatski odbacuje bilo kakvu spremnost pacijenta da govore, već šute i trpe. Tek rijetki skupe hrabrost.

Rekli ste da je američka medicina jako kritična prema greškama svojih liječnika, njihova istraživanja pokazuju da je za jednu trećinu preminulih pacijenata u medicinskih ustanovama odgovorna liječnička pogreška. Kod nas se, kažete, u više od 99 posto slučajeva inspekcijskog nadzora, utvrdi da je sve bilo rađeno po pravilima struke, odnosno da nije bilo liječničkog propusta.

- Dugo vremena sam provela analizirajući američki zdravstveni sustav i organizirala konferenciju "Prava i sigurnost hrvatskih pacijenata u centru američkog zdravstvenog sustava" u Veleposlanstvu RH u Washingtonu s našim liječnicima koji tamo rade. Unatoč strelovitom razvoju medicine, sofisticiranosti medicinske opreme, ipak je sve veća mogućnost medicinskih pogrešaka. Prema podacima iz literature zemalja članica Europske unije oko 8 do 12 posto pacijenata su suočeni s posljedicama liječničke pogreške. Iz američkog izvješća vidljivo je da svake godine preko milijun ljudi trpi posljedice. U prosjeku od 44.000 do 98.000 osoba godišnje umire zbog medicinskih pogrešaka.

U Hrvatskoj ne postoje podaci o razmjerima štete za pacijenta nastale zbog propusta u pružanju medicinske skrbi. Kada usporedimo podatke iz SAD-a s Hrvatskom, godišnje bi se između 1000 i 4000 smrti moglo spriječiti samo primjenom sigurnosnih praksa u hrvatskom zdravstvenom sustavu.

Nalazi inspekcija koje vidimo gotovo uvijek sadrže isti tekst koji sadrži obranu kad je zatraženo očitovanje, i da nisu utvrđene nepravilnosti, ili je sve rađeno prema protokolu. Takav nalaz ne ide u prilog niti pacijentu a niti pružateljima zdravstvene zaštite jer samo daje mogućnost za ponavljanje istog obrasca ponašanja sa ponovnim štetnim događajima. Već samo to budi sumnju u istinitost nalaza, te otvara brojne mogućnosti za rasprave. Bilo bi savršeno kada bi uvijek sve bilo „po pe-esu“ odnosno „po pravilima službe”. No savršenstva nema nigdje i ljudski je i griješiti. U Hrvatskoj je postala praksa da novinari otkrivaju i odrađuju posao inspekcije te tek nakon objavljenih priča i istrage se uključi politika i zakoni. A trebalo bi biti obrnuto.

Nema tog zdravstvenog sustava u kojem je uvijek sve u redu. I onaj najbolji prolazi kroz sistem pogreški, samo ih priznaju i iz njih izvuku pouku. Kad ćemo mi naučiti - nikad. Jer ponavljamo stalno iste greške. Nismo spremni preuzeti odgovornost.

Kako se može promijeniti takav odnos prema medicinskim pogreškama? Treba li to rješavati sama struke ili kroz zakonodavni, odnosno, politički okvir?

- Strah od pogreške jedan je od najvećih neprijatelja kreativnosti u medicini i ne smije sputavati liječnika u svom poslu. Liječnici se često susreću sa zahtjevnim pacijentima pa čak naprave i neke dijagnostičke i terapijske intervencije protivno vlastitom znanju i uvjerenjima. Takve situacije dovode do opterećenja zdravstvenog sustava, a poznati su pod terminom defenzivna medicina koja je glavni razlog enormnih listi čekanja. Zapravo se događa to da danas pogotovo mladi liječnici postaju sumnjičavi sami prema sebi što vide i čuju te se žele “pokriti” sa svim dostupnim dijagnostikama koje imaju na raspolaganju, upravo iz straha da im nešto ne promakne. To ne smije biti smjer u kojem treba ići.

Ne treba biti perfekcionist, ali je potrebno imati razinu osjećaja da ste dali sve od sebe za riješiti problem. Današnja medicina zaboravlja ono najosnovnije, a to je osjećaj koji pacijentovo stanje probudi u liječniku, tj. instinkt. Zbog nedostatka vremena, anamnezi se sve manje posvećuje vremena, a to bi trebao biti polazište. Odnos između liječnika i pacijenta prije svega treba biti partnerski odnos temeljen na dobroj komunikaciji. Pogledati pacijenta u oči, dati do znanja da je prepoznat kao osoba, i pacijent je već bolje.

Kako bi opisali suradnju s liječničkim udrugama? Ispada da ste kao borac za prava pacijenta vi njihov „prirodni neprijatelji”, premda ne bi tako trebalo biti?

- Sama perspektiva borbe za prava pacijenta često se interpretira u izraz protiv liječnika. No to apsolutno nije tako. Pacijent mora biti u središtu sustava, ali zajedno s liječničkom graditi partnerski odnos na dobroj komunikaciji koja je temelj liječenja.

Sve više specijalista nam se pridružilo u aktivnostima i izrazito smo sretni jer svi moramo imati zajednički cilj. Podržali smo sve zahtjeve liječnika za njihov status i položaj, a pogotovo vezan za plaće jer zaista posao liječnika treba platiti, kao i posao medicinske sestre. Kada je zdravlje u pitanju ono nema cijenu, a isto tako ni postignuća naših vrhunskih stručnjaka nema cijenu, jer spase život.

Razgovaram svakodnevno s našim liječnicima, specijalistima i mogu reći da zaista vidim većinu kako se trude da daju svoj maksimum za pacijente. Šteta što pojedinci pokvare sav njihov trud u tako malo vremena. Možemo zaista biti ponosni što imamo vrhunske stručnjake kojima u potpunosti vjerujem. Inovacije koje donose u Hrvatsku i njihova kompetentnost niti malo ne zaostaju od najbolje američke medicine. Problem je jedino što ih sustav koči u napredovanju pa ponekad izgube interes i volju za radom što se onda prenese za pacijente.

Tvrdite da godišnje nekoliko stotina pritužbi pacijenata proslijedite HLK, ali od njih nikad niste dobili povratne informacije što su po tim prijavama poduzeli. HLK pak tvrdi da govorite neistine i da nikad njima ništa niste poslali. Kome pacijenti mogu vjerovati?

- Članovi i suradnici Hrvatske udruge za prava pacijenata već godinama svjedoče o tome da se prijave ne procesuiraju. Ne samo od komore, već su sustavno ignorirane. Te informacije dobivamo direktno od pacijenata. Ako se i dobije informacija o tome da se odgovorilo na pritužbu, onda je odgovor takav da s njihove strane procesuiranja nema i tu dalje pacijent ne može ništa. Logično da komora štiti svoje članove, no nije baš uvijek moguće da su svi ispravni u svojim postupanjima. To bi bilo previše idilično.

Svakako želimo bolju suradnju s HLK te ćemo predložiti neke zajedničke ideje i suradnju i vjerujem da ćemo u tome uspjeti. Pacijenti nemaju korist od međusobnog optuživanja, a i sami neki članovi liječničke komore su članovi Udruge za prava pacijenata i znanstveni suradnici na fakultetu, prema tome vjerujem da o svemu moramo razgovarati i početi priznavati greške da bi bili bolji.

Kako biste generalno ocijenili prava hrvatskih pacijenta u odnosu na zapadne zemlje ili Ameriku? U čemu smo mi bolji ili lošiji pod njih?

- Hrvatska udruga za promicanje prava pacijenata se izborila za donošenje zakona o pravima pacijenata 2004 godine. Od tada do danas, promjena nema. Zamislite medicinu danas u usporedbi s onom prije 20 godina, pa možete razumjeti zašto imamo sve ove probleme o kojima svjedočimo.

U svakom trenu sam spremna ponuditi svoje znanje i resurse za kreiranje novog zakona koji je nužno potreban, a isto tako smo i kreirali nacionalni plan za prava pacijenata. Kako to u praksi izgleda, zakon postoji, ali se ne provodi. Upravo završavamo analizu pritužbi pacijenata u usporedbi sa Europskom poveljom za prava pacijenata, čiji rad ćemo ubrzo publicirati. Nadamo se iz toga direktno krenuti u izmjene zakona. Bolje rečeno, inzistirat ćemo na promjeni zakona.

Od svih pritužbi pacijenata, koliko otpada na zdravstveni sustav, a koliko na rad liječnika? Što se najviše spočitava sustavu, a što liječnicima?

- Hrvatski zdravstveni sustav se temelji na principima uključivosti, kontinuiranosti i pristupačnosti. U Hrvatskoj postoji duga tradicija organizirane zdravstvene zaštite za koju je značajan Bismarckov model u kojem postoji partnerstvo između javnog i privatnog sektora u svrhu osiguranja pružanja zdravstvene zaštite, a gdje se financiranje kombinira iz državnih sredstava te iz doprinosa. Danas je već pitanje njegove održivosti jer ima značajan broj pritužbi na dostupnost zdravstvene zaštite čije prijave su već i išle na sud za ljudska prava. Ako netko čeka pregled magnetskom rezonancom više od godinu dana, to više ne znači da je na listi čekanja, nego da mu nije omogućena zdravstvena zaštita.

Pritužbe na rad liječnika karakteriziraju se daleko najviše na osobni pristup, koji se veže i za deklaraciju o ljudskim pravima. S pacijentom se ne komunicira i nema personaliziranog pristupa. Nema iste dijagnoze, terapije ili postupka, svaki pacijent je priča za sebe i tako se treba odnositi. Odličan primjer u praksi s najviše nesuglasica izaziva informativni pristanak. Kada pacijent potpiše takav obrazac, da li automatski oslobađa liječnika od odgovornosti? Koliko zaista se provodi informiranje, prije samog potpisa i da li smo sigurni da je pacijent sve razumio prije nego potpiše negdje usput na hodniku vrlo važan dokument.

Možete li istaknuti neke ilustrativne primjere pritužbi pacijenata na sustav ili liječnike i kakve su rezultate postigli nakon prijava? Odnosno, je li se u njihovom slučaju nešto promijenilo na bolje?

- Zabrinjavajući je podatak koji smo dobili oko afere varaždinskog psihijatra, ono što se vidi iz iskaza pacijenata, da se nije reagiralo na vrijeme. Svi su sve znali, ali… Imali smo situaciju koja je trajala godinama vezanu za dr. Branka Popovića koji je bio optužen da je iz nehaja, obavljajući svoju djelatnost, nesavjesno postupao i time prouzročio teške tjelesne ozljede Miroslavu Maškarinu. Jedan od najmukotrpnijih procesa je slučaj Dijane Aničić, kojoj je liječničkom greškom jedan blizanac umro odmah na porodu, a drugi rođen s teškim oštećenjem mozga. Zatim smo imali slučaj gdje je umro Gabrijel Bebić, devetogodišnji dječak iz Metkovića nakon što su ga doktori na Hitnoj uporno vraćali kući.

Svi ovi slučajevi su vrlo teški i u tom u pokušavate biti potpora i ohrabriti obitelj uputiti da ne trebaju prihvatiti stanje kakvo je već krenuti u borbu. Često, vrlo osobno prolazim kroz ove situacije s pacijentima i njihovom obitelji i ne mogu reći da sam postala „imuna“. Nepravda boli i želite istjerati pravdu do kraja. Ne može novac obitelji nadoknaditi gubitak, ali ipak sami proces i dokazivanje odgovornosti daje barem mali osjećaj da se vrati vjera u zdravstveni sustav koji će zaštiti pacijenta.

Koja je uloga UNESCO-vog odjela u Hrvatskoj? Na čemu surađujete sa istim ili srodnim udrugama u Europi i svijetu?

- UNESCO odjel za prava pacijenata je zamišljen prije svega sa edukativnim karakterom čija politika nalaže nastavnu bazu kao što sam naziv kaže „The United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization”. S obzirom na to da su zaključci po analizi pritužbi pacijenata daleko najveći u komunikaciji, shvatili smo problem da mlade liječnike na početku studija i karijere nitko ne uči kako razgovarati s pacijentom. U želji da to promijenim, izdala sam priručnik „Pacijent utemeljen na dokazima“ koji govori o tome kako se boriti s izazovom medicinske karijere, a istovremeno biti najbolji liječnik u očima pacijenta.

Izuzetno sam sretna što je dekan Medicinskog fakulteta u Splitu prof.dr.sc. Zoran Đogaš prepoznao važnost ove teme i što od ove godine i novoj generaciji studenata ulazi u kurikulum. Neizostavna je potpora Sveučilišta u Zagrebu čiji je rektor prof.dr.sc. Damir Boras među prvima prepoznao znanstveni doprinos ovog specifičnog područja.

U Italiji smo osnovali „International council of the patient ombudsman“, u prijevodu Ured pravobranitelja za pacijente te imamo potporu Sveuučilišta u Padovi, gdje je jedan od najstarijih fakulteta medicine na kojem se itekako analizira problematika zdravstvenog sustava. Radimo na planu da se osigura pacijentima pomoć koji mogu dobiti na sudu za ljudska prava, ako ih njihova država neće zaštiti. Posebno sam zahvalna prof. Patrizia Burra, prorektorici Sveučilišta u Padovi, iznimnoj liječnici, profesorici gastroenterologije bolnice u Padovi, koja je imala veliki doprinos u znanstvenoj suradnji. Tu treba spomenuti i Cochrane koji je globalna neovisna mreža znanstvenika, profesionalnih zdravstvenih radnika čiji sam suradnik u Hrvatskoj i Belgiji.

No, suradnja ide daleko izvan Europe. Kada se Latinska Amerika prije našla u problemu donošenja zakona o zdravstvenoj zaštititi i implementaciji zakona o pobačaju, za savjet me pozvao ministar zdravstva u Urugvaju, jer se nisu znali nositi sa prosvjednicima.

Kao stručnjak za prava pacijenata, bila sam pozvani predavač u UN-u i sudjelovala sam u antikorupcijskom programu za zdravstvo na generalnoj skupštini gdje sam imala priliku pričati s direktorom Svjetske zdravstvene organizacije Tedrosom Adhanom Ghebreyesusom.

Naravno, neizostavni dio suradnje čini boravak na Medicinskom fakultetu na Harvardu gdje smo raspravljali o pravu na eutanaziju i pravima iz bioetike.

Trenutno se nalazite u Italiji, što tamo radite?

- Italija je zemlja koja voli inovacije i spremna je na promjene i to je ono što me uvijek na novo inspirira pa tu provodim puno vremena. Tako je moj godišnji odmor u proaktivnom elementu pa sam na poziv Sveučilišta u Padovi s kojima surađujem, održala predavanje s temom sigurnosti pacijenata u bolnici u vrijeme krize COVID-19 kao i usporedbe odgovora na krizu svih država EU u bolnicama. S temom "Sigurni zdravstveni radnici - sigurni pacijenti" pokušala sam predočiti s kojim etičkim i moralnim dilemama su se liječnici diljem svijeta morali suočiti kako bi zaštitili sebe, a i pacijente.

U situacijama poput ove je iznimno važna procjena, da nije veći rizik zaraze SARS-CoV-2, u odnosu na štetu i posljedice po pacijenta koji boluju od drugih kroničnih nezaraznih bolesti za koje odgađanje hitne reakcije i intervencije mogu biti fatalne. Bolnice su ograničile pristup zdravstvenoj zaštiti pa smo mogli vidjeti dvije perspektive, s jedne strane kako se na mnoge pretrage upućivalo pacijente kojima nisu bile uopće potrebne, a s druge strane da su pacijenti kojima je trebala dijagnostika, ostali uskraćeni. Ova situacija je pogodila sve države, bez iznimke.

Trenutno kreiramo pravilnik za Europsku nagradu najbolje medicinske prakse u odnosu na zaštitu pacijenata „European Patient Ombudsman Award for best medical practice“ te ćemo uskoro i imati gotove smjernice o postupanju po pritužbi koje ćemo pokušati uvesti na razini cijele EU. Ipak, i na početku i kraju priče, Hrvatska je moj dom, i bez obzira na poslovne ponude diljem svijeta, uvijek sam na dispoziciji za hrvatske pacijente.