Kada smo počeli istraživati i raspitivati se među znanstvenicima i liječnicima u Hrvatskoj tko bi nam mogao biti dobar sugovornik za problematiku vezanu uz koronavirus, odnosno viruse općenito, svi oni koje smo to upitali bili su jednoglasni. “Nazovite prof. dr. sc. Stipana Jonjića s Medicinskog fakulteta u Rijeci, on će vam dati odgovore na mnoga pitanja”, rekli su.
I iako novinari vole misliti kako o svemu znaju sve, ja sam poslušao pametnije od sebe i nazvao prof. dr. sc. Jonjića. Naš razgovor, odnosno moja postavljenja pitanja i njegovi odgovori zaslužni su za ovaj tekst.
Je li je ova epidemija bila očekivana, odnosno je li se mogla predvidjeti?
- Virusne epidemije koje su nastale 'preskakanjem' virusa sa životinje na čovjeka nisu ništa neuobičajeno i to se stalno događalo u prošlosti, a događat će se i ubuduće. Tako je primjerice bio slučaj s virusom HIV-a koji je preskočio na čovjeka s nekih vrsta majmuna, virusom Ebole kao i dva prethodna srodnika virusa koji izaziva Covid-19 i koji su ne tako davno doveli do SARS i MERS epidemije, a koje su se srećom brzo 'utišale'. Većina ovih i sličnih virusa obitava u nekim životinjskim vrstama poput šišmiša i raznih ptica u kojima ti virusi obično ne izazivaju značajnu bolest, te se ove vrste mogu smatrati rezervoarima budućih epidemija.
Zajedničke reakcije
Naime, perzistiranjem virusa u nekim životinjskim vrstama događaju se i razne mutacije, odnosno promjene u strukturi virusnoga genoma koje mogu biti takve da virusi stječu nove osobine koje mu omogućuju infektivnost drugih domaćina. Nekad to ide preko tzv. među-domaćina gdje virusi mogu doživjeti neke dodatne promjene i onda preskočiti na ljude.
Dakle, nitko ne može isključiti da se ovog časa već nije dogodilo neko slično preskakanje i da se uskoro neće dogoditi neka slična epidemija. Upravo zbog ove pandemije mnoge grupe znanstvenika u svijetu trenutno rade razne algoritme na temelju poznavanja genetičke sekvence brojnih virusa koji obitavaju u svojim prirodnim rezervoarima, te će se na temelju tih istraživanja možda moći lakše predvidjeti skokove i opasnosti od sličnih epidemija.
Ova je pandemija također poučak međunarodnoj zajednici da treba puno više ulagati u temeljne znanosti jer jedino tako možemo brzo i učinkovito predvidjeti probleme i na njih reagirati. Osim toga, nadajmo se da će ova pandemija osvijestiti potrebu zajedničkih reakcija na ovakve ugroze, a ne parcijalnih akcija pojedinih zemalja ili regija koje u pravilu nisu jednako učinkovite, te često rezultiraju i političkim nesuglasicama.
Koliko imunitet neke osobe doprinosi u obolijevanju koronavirusom, odnosno je li osobe s boljim imunitetom manje obolijevaju?
- Ako se ne varam, vaše pitanje se odnosi na različitu osjetljivost na novi koronavirus i činjenicu da kod nekih infekcija mogu proći nezamjetno, dok kod drugih infekcija može rezultirati teškom, pa i fatalnom bolesti. Ovo je važan problem i velika zagonetka koju još ne razumiju ni virolozi ni imunolozi jer ovi virusi nisu bili dostatno proučeni. Što se tiče pojačane osjetljivosti starijih osoba kao i osoba narušenog zdravlja općenito, to doista može biti posljedica oslabljene imunosti jer naš imunološki sustav također stari i nije jednako kadar reagirati na nove infekcije kao imunološki sustav mlađih ljudi.
Međutim, ne postoji jasna granica ni pravilo koje bi nam bilo nekakav biljeg za predviđanje osjetljivosti, odnosno otpornosti. Primjerice, u starijih osoba dolazi do atrofije timusa koji je ključni organ za obnavljanje limfocita T koji su nositelji stanične imunosti, te možemo pretpostaviti da u slučaju snažne izloženosti antigenima nekog virusa i drugim podražajima, takav organ nije kadar reagirati jednako kao u mlađih.
Isto tako, u starijih ljudi su češće kronične upale koje također mogu pogodovati patogenezi ove bolesti. Ipak, treba reći da ne postoji niti jedan, meni poznat dokaz kojim bi jednostavno objasnili različitu osjetljivost ljudi. Mi čak još ni ne znamo kakva je kvaliteta imunološkog odgovora kod ljudi koji su preboljeli infekciju i očistili virus, odnosno, ostavlja li infekcija imunološko pamćenje na razini koja će nas zaštititi od reinfekcije. Kao imunolog, ja osobno vjerujem da ovaj virus očito ima vrlo moćne imuno-modulacijske mehanizme koji vjerojatno narušavaju kvalitetu imunološkog odgovora, a možda i imunološko pamćenje.
Kao što je vašim čitateljima vjerojatno već poznato, u ranim danima po infekciji dolazi do tzv. citokinske oluje, odnosno masovnog lučenja topivih medijatora koji možda dovode do kompromitiranja imunog odgovora i njegova ‘’iscrpljivanja’’. Međutim, ponavljam, te stvari ćemo znati tek u idućih nekoliko mjeseci, kada će biti lakše i dizajnirati terapijske mjere koje su jako važne u slučaju da zakažu aktivnosti na produkciji efikasnog cjepiva. Još jedno pitanje je jako važno – kakvu imunost ostavljaju blage i asimptomatske infekcije?
Kolektivna imunost
Kada se po vašem mišljenju može očekivati cjepivo protiv koronavirusa i tko je u svijetu najdalje “dogurao” po tom pitanju?
- Kao što vaši čitatelji mogu čuti svakodnevno u vijestima, postoji zaista veliki broj najava cjepiva, a neka su već u primarnim kliničkim istraživanjima. Platforme su vrlo različite, od onih koje se baziraju na virusnoj RNK za virusne proteine poput tzv. S (spike) proteina na površini virusne čestice, zatim vakcinskih vektora utemeljenih na drugim virusima (poput adenovirusa) u koje je umetnut neki virusni gen na čiji produkt želimo potaknuti imuni odgovor domaćina. Zaista nema smisla navoditi sve platforme, osim eventualno činjenice da je većini njih u fokusu S protein pomoću kojeg virus ulazi u stanicu nakon vezanja na stanični receptor ACE-2.
Glavni cilj većine cjepiva u pripremi je potaknuti produkciju protutijela na ovaj virusni protein koja bi osujetila vezanje virusa na njegov stanični receptor. Taj pristup je pragmatičan i nadajmo se da će uroditi plodom.
Ako to ne bude slučaj, trebat će razmišljati o puno kompleksnijim platformama za cjepiva koja će se temeljiti na snažnoj staničnoj imunosti i imunološkom pamćenju koje možda neće moći osujetiti samu infekciju ako virus bude mijenjao svoj S protein, ali će stanična imunost koja je dugoročna vjerojatno moći prevenirati bolest. Ako virus bude stalno mijenjao S protein, moguće je da ćemo morati razmišljati i o sezonskom cjepivu kao što to imamo kod sezonske gripe.
Može li se predvidjeti, barem približno, kako će se dalje širiti koronavirus u populaciji, s obzirom na to da dolazi ljeto, odnosno toplije vrijeme? Pogoduje li toplina širenju koronavirusa ili je njegovu širenju pogodnije hladno vrijeme?
- Iskreno, ja ne znam odgovor na ovo pitanje niti mislim da znanstveni odgovor postoji. Jasno je da će duljina dana i izloženost suncu možda smanjiti opasnost kontaminacije nekih površina koje su igrale ulogu u širenju virusa, ali da bi to zaustavilo virus – čisto sumnjam. Ovaj virus je svjetsku znanstvenu zajednicu, uključujući epidemiologe već toliko puta iznenadio da ništa ne možemo isključiti. Ako se zaista dogodi da tijekom ljeta epidemija splasne na minimum zbog ovih razloga, postoji velika mogućnost da se najesen reaktivira. Ali u ovom trenutku to su samo spekulacije.
Testira li Hrvatska dovoljno svoju populaciju na koronavirus?
- Često sam čuo to pitanje i mislim da je naš Nacionalni stožer taj segment dobro koordinirao. Naime, oni su dali naglasak na epidemiološke mjere u smislu ograđivanja žarišta odnosno izolacije kontakata i očito nisu pogriješili. Pitanje je bi li dobili išta više da smo išli na masovno testiranje, a možda bismo izgubili fokus na izolaciju onih koji su se razboljeli i njihovih kontakata. Naravno, lako je biti general poslije bitke i sigurno će se javiti neki koji misle drukčije, ali bitka nije još gotova i pustimo one koji su to do sada dobro vodili da rade i dalje svoj posao.
Vaše pitanje vjerojatno cilja na detekciju pozitivnih među onima koji su preboljeli infekciju bez značajnih simptoma, a potencijalno su mogli širiti virus. Međutim, epidemiološki rezultati koje je do sada Hrvatska postigla ne ukazuju na to da bi tzv. asimptomatski kliconoše bili dominantan način širenja bolesti. Ali treba još pričekati.
Kao ne-epidemiolog, već imunolog odnosno virolog ja bih si dao slobodu spekulirati pozitivno i postaviti apstraktno pitanje: Postoji li mogućnost da će asimptomatsko širenje virusa možda dovesti do probira virusne varijante koja je manje patogena, što bi dovelo do brže prokuženosti populacije, i na taj način smanjilo rizik infekcije ugroženog dijela populacije? Moramo biti svjesni da ukoliko se ne otkrije specifični lijek za virus poput nekog inhibitora virusne replikacije, te ako se ne stvori uspješno cjepivo, virus će se vjerojatno nastaviti širiti dok prokuženost populacije ne bude tolika da će to samo po sebi ograničiti širenje virusa – dakle stvorit će se tzv. kolektivna imunost. Ali o tome epidemiolozi sigurno znaju puno više.
Vezano uz to pitanje, važno je napomenuti da nas čeka široko testiranje tzv. seropozitivnosti populacije na koji način ćemo moći procijeniti razinu prokuženosti, odnosno ulogu asimptomatske infekcije u tome, kao i dugotrajnost prisustva zaštitnih antitijela u našem organizmu. Za to će trebati vrlo kvalitetni reagensi za procjenu prisustva protutijela specifičnih za ovaj novi koronavirus, što nije jednostavno, jer neki koronavirusi već kruže među ljudima i protutijela na njih bi mogla biti križno reaktivna s antigenima novog koronavirusa, pa takvi testovi moraju isključiti tu mogućnost.
Mogućnost mutacije
Postoji li mogućnost da COVID-19 nenadano nestane iz naših života kao i SARS prije dvanaest godina i o čemu to ovisi?
- Mislim da ne, ali recimo da se ne osjećam kompetentnim dati konkretan odgovor. Naime, dva prethodna srodnika ovog koronavirusa SARS i MERS nisu imali takav potencijal širenja s čovjeka na čovjeka i vjerojatno su se zbog toga utišali. S druge strane, koronavirusi koji izazivaju blagu infekciju koja liči na običnu prehladu stalno cirkuliraju među nama i velika je vjerojatnost da su oni nekad bili slični ovom novom koronavirusu što se tiče patogeneze, ali su se adaptirali na novog domaćina na način da ga ne ugrožavaju. Meni bi bilo draže kad bi se ovaj scenarij dogodio s ovim novim koronavirusom, ali to definitivno nije pitanje godine - dvije, već puno duljeg razdoblja. Virusni genetičari će zasigurno znati konkretniji odgovor na to pitanje.
Postoji li opasnost od mutiranja ovog virusa i da on tim mutiranjem postane još ubojitiji?
- Mislim da sam na ovo pitanje već odgovorio kroz druga pitanja. Mutacije koje bi dovele do promjene zbog kojih bi virus bio još virulentniji ne znače neminovno prednost za virus jer načelo selekcije tijekom ko-evolucije virusa i domaćina je preživljavanje. Ako ne preživi domaćin, neće niti virus i sasvim sigurno da je među virusima koji su preskakali na nove domaćine bilo i takvih koji su se sami ugasili zbog toga što su bili izuzetno letalni po svoje domaćine.
Je li je Hrvatska, s obzirom na praćenje situacije u Italiji, barem desetak dana prije trebala uvesti mjere karantene?
- Već sam komentirao da je lako biti general nakon bitke. Italija je imala drukčiju epidemiološku situaciju i napravila je što je mogla i znala u tom trenutku i mislim da nije korektno kritizirati njihove postupke. Po mom mišljenju Hrvatska je reagirala pravovremeno, a čak ako se i neke odluke pokažu krive, to je normalan rizik koji svatko od nas mora preuzeti u situaciji koja je potpuno nova i nepoznata. Ne zaboravite da se ista pitanja postavljaju u svim zemljama, ne samo u našem okruženju nego i šire i zato se nadajmo da će se epidemija u Hrvatskoj i dalje stišavati i da nećemo morati opteretiti zdravstveni sustav do razine kao u nekim drugim zemljama.
Je li po vašem mišljenju prerano za ublažavanje donesenih mjera, o čemu se već duže vremena priča u RH, ali i u velikom dijelu Europe? Istovremeno Njemačka i još neke europske zemlje i dalje nastavljaju s provođenjem donesenih mjera. Što je po vašem mišljenju ispravno, njihovo ublažavanje ili produljivanje?
- Bilo bi neumjesno da ja kao laik za ta pitanja bilo kako odgovorim na ovo jer je situacija iz dana u dan drukčija, a hrvatski epidemiolozi očito znaju svoj posao i pustimo ih da ga rade.
Je li WHO zakasnio u svojim reakcijama jer su jako dugo vremena govorili kako je virus u Kini pod kontrolom, kako ga se prati i kako on neće doći u Europu?
- Zaista ne znam odgovor ni na ovo pitanje i svjedoci smo aktualnih spočitavanja na relaciji američke vlade i Svjetske znanstvene organizacije. Međutim, nemojmo zaboraviti, kao što sam ranije već spomenuo – nitko, ama baš nitko, uključujući i znanstvenike, nije mogao točno predvidjeti ovakav scenarij. Zato svjetski lideri i njihovi znanstveni savjetnici moraju shvatiti da u post-korona razdoblju znanost mora biti u prvom planu ako ne želimo ponavljanje ovakvih ili gorih scenarija.