U Dubrovniku se od 23. do 25. ožujka 2023. održavao 17. Svjetski kongres o kontroverzama u neurologiji (CONy). Brojni svjetski stručnjaci iz područja neurologije okupili su se na ovom kongresu kako bi razgovarali o nizu tema iz tog područja. Teme kongresa bile su; Alzheimerova bolest, moždani udar, epilepsija, multipla skleroza, imunologija, prevencija itd. Osim ovih tema iz područja neurologije posebno interesantna sekcija, iz područja preventivne medicine, bila je debata u kojoj su sudjelovali vrhunski stručnjaci iz područja neurologije i kardiovaskularnih bolesti. Tema debate su bili inovativni, bezdimni duhanski i nikotinski proizvodi te njihovo mjesto u smanjenju štete kod pušača klasičnih cigareta.
Tim povodom razgovarali smo s dva istaknuta stručnjaka iz područja kardiovaskularnih bolesti.
Profesor Reuven Zimlichman je specijalist interne medicine koji se bavi hipertenzijom. Danas je voditelj Instituta za hipertenziju u Medicinskom centru E. Wolfson, te direktor Instituta za kardiovaskularna istraživanja Brunner, Sveučilište u Tel-Avivu.
Prof. Natan Bornstein je profesor neurologije na Sveučilištu u Tel-Avivu, Medicinski fakultet Sackler, predsjednik je Izraelskog društva za moždani udar te direktor Odjela za mozak u Medicinskom centru Shaare-Zedek u Izraelu.
Prof. Zimlichman, budući da ste stručnjak za kardiovaskularne bolesti, možete li nam objasniti koji su glavni čimbenici rizika za oblijevanje od kardiovaskularnih bolesti i koliki utjecaj ima konzumacija duhana?
Glavni čimbenici rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti su hipertenzija, pušenje, komponente kardiometaboličkog sindroma poput dijabetesa, povišenih lipida u plazmi, a i pretjerano konzumiranje alkohola, nedostatak tjelesne aktivnosti i nezdrava prehrana. Međutim, najopasniji čimbenici rizika od kardiovaskularnih bolesti su pušenje i hipertenzija jer je njihov utjecaj daleko najjači i najviše pridonose razvoju kardiovaskularnih bolesti poput infarkta miokarda i ishemijske bolesti srca, moždanog udara, bolesti perifernih arterija. Također pridonose bolestima u drugim organima poput raka pluća, kroničnih plućnih bolesti i drugih.
Prof. Bornstein, s obzirom na niz aktivnih kampanja protiv pušenja koje provode javnozdravstvene ustanove diljem svijeta, je li se smanjio broj pušača u svijetu?
Posljednjih nekoliko desetljeća veseli me postojanje kampanja protiv pušenja čiji je cilj utjecati na pušače da prestanu pušiti i ujedno odvratiti ljude od početka pušenja. Tako vidimo da se nakon vrlo pozitivnog početnog pada krajem 80-ih i 90-ih ukupni postotak pušača malo promijenio i zapravo, ako se uzme u obzir rast stanovništva, u najboljem slučaju stagnira, no povećava se kad se gledaju apsolutne brojke na mnogim mjestima poput, primjerice, Izraela.
Prof. Bornstein, pušenje se smatra promjenjivim čimbenikom rizika za zdravlje. Slažete li se? Koliko je teško prestati pušiti?
Promjenjivi čimbenik rizika može se tretirati promjenama u ponašanju, kao što su tjelovježba, prehrana i promjene u načinu života, uključujući i rizična ponašanja poput pušenja. Sve to znatno utječe na zdravlje osobe i potencijalno može promijeniti putanju pacijenta prema razvoju ozbiljnih zdravstvenih stanja. Stoga se potpuno slažem da pušenje spada u ovu definiciju i jedna je od najvažnijih promjena koje utječu na zdravlje, a koju pacijent može kontrolirati, iako, nažalost, većina pušača tijekom života neće prestati pušiti zbog niza razloga ili će se vratiti pušenju nakon prestanka.
Prof. Zimlichman, koje su prednosti prestanka pušenja?
Nedvojbeno je dokazano kako je prestanak pušenja povezan sa znatnim smanjenjem morbiditeta i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. Mnoga zdravstvena istraživanja pokazala su kako je šteta od pušenja u korelaciji s tzv. pušačkim opterećenjem. To se opterećenje izračunava kao broj popušenih cigareta pomnoženo s godinama pušenja, izraženo jedinicom kutija cigareta u godini. Prestanak pušenja u bilo kojoj životnoj fazi smanjuje šanse za razvoj bolesti, štetne događaje i smrt. Pokazalo se kako će pušači koji su doživjeli srčani udar (infarkt miokarda) znatno smanjiti mogućnost razvoja sljedećeg infarkta miokarda. Slični su rezultati potvrđeni i za smanjenje rizika od moždanog udara, okluzivne bolesti perifernih arterija i drugih čimbenika rizika. Stoga je vrlo važno prestati pušiti u bilo kojoj životnoj fazi. Čak će i bolesti koje su već prisutne napredovati sporijim tempom kad pušač prestane pušiti.
Prof. Zimlichman, Što je s takvim tvrdokornim pušačima? Kako njima pristupate?
Tvrdokorni pušači su zagriženi pušači koji puše mnogo, obično tijekom niza godina. Ti su pacijenti ovisni o pušenju i ne mogu prestati pušiti. Oni će, bez sumnje, razviti bolest u jednom ili više organa sklonih oštećenju nastalom zbog pušenja. U njihovim slučajevima, nakon što iscrpimo sve napore, pokušavamo barem smanjiti štetu nastalu pušenjem. To se može učiniti alternativnim pristupom koji će simulirati čin pušenja, ali će smanjiti štetu uzrokovanu pušenjem. Izazov je razviti uređaje koji će oponašati proces pušenja, ali će, što je više moguće, smanjiti količinu otrovnih tvari koje se udišu pušenjem.
Prof. Zimlichman, koji su to uređaji i koja je razlika između klasičnih cigareta i takvih uređaja?
Konvencionalne cigarete sadrže duhan koji sagorijeva. Proces sagorijevanja duhana stvara temperature oko 850 stupnjeva Celzija i tijekom tog procesa u dimu cigarete stvara se i udiše više od 6000 poznatih štetnih spojeva u pluća. Mnoge od tih štetnih spojeva su otrovne i kancerogene. Inovativni proizvodi ujedno su i manje toksični te na taj način smanjuju štetu koja bi nastala pušenjem.
Elektroničke cigarete imaju paru koja sadržava nikotin, glavnu ovisničku komponentu u dimu cigareta. Kod mnogih pušača prelazak na elektroničku cigaretu može biti uspješan zbog opskrbe ovisničkom tvari – nikotinom. Kod mnogih pušača prelazak na elektroničku cigaretu nije uspješan i ne mogu prestati pušiti.
Grijani duhanski proizvodi relativno su novi uređaji koji pokušavaju oponašati konvencionalne cigarete, iako kod njih nema procesa sagorijevanja duhana, nego se duhan zagrijava na temperature od oko 350 stupnjeva Celzija. Ta temperatura nije dovoljna da se stvori većina štetnih spojeva, a proces korištenja uređaja sličan je konvencionalnom pušenju cigareta. Procesom se dobiva okus sličan okusu duhana i oponašaju se slične navike pušenja kao i pri upotrebi konvencionalne cigarete, no većina otrovnih tvari, njih oko 90 %, ne proizvodi se i ne udiše u pluća.
Prof. Bornstein, jeste li zabrinuti da će ti proizvodi privući mlade ljude?
Uvijek sam zabrinut zbog uvođenja novih tehnologija jer ih mogu zloupotrijebiti ili koristiti ljudi koji im ne bi trebali biti izloženi, to vrijedi i za lijekove, kao i za alternativne proizvode o kojima razgovaramo. Jedno vrijeme nisam bio siguran da se nikotinska guma neće zloupotrijebiti, zato vjerujem da bi, kao i svi ostali proizvodi, trebali biti dobro regulirani i da bi njihovu upotrebu trebale kontrolirati i provoditi regulatorne agencije.
Prof. Bornstein, postoje li primjeri drugih zemalja koje su u svojim politikama usvojile koncept smanjenja štete, tj. smanjenja štete od duhana?
Trebamo samo pogledati Američku agenciju za nadzor lijekova i hrane, Veliku Britaniju, Švedsku i druge zemlje kako bismo vidjeli i shvatili da to nije samo moguć, nego i održiv i obećavajući pristup koji uistinu primjenjuje pojmove "smanjenja štete", snažno promiče potpuni, ono što je poznato kao "tradicionalni", prestanak, uz shvaćanje da bi trebalo usvojiti holistički pristup i uzeti u obzir razvojne tehnologije kako bi se optimizirala borba protiv pušenja. I napraviti stvarnu promjenu u broju pušača u svojim zemljama (s tim da je Švedska najučinkovitija do sada).
Prof. Bornstein, Koje je vaše kliničko iskustvo u radu s pušačima? Jeste li u svoj arsenal uključili alternative cigaretama kako biste smanjili opterećenje od kardiovaskularnih bolesti?
Moje iskustvo s pacijentima koji puše nažalost je slično informacijama objavljenima o ukupnim dugoročnim stopama uspjeha prestanka pušenja. Većina pacijenata neće prestati pušiti tradicionalnim načinima prestanka, poput kognitivne bihevioralne terapije, lijekova ili njihovom kombinacijom. Smatram da je to tragično jer znamo da je pušenje velik čimbenik koji pridonosi mnogim bolestima poput moždanog udara.
Za razliku od Velike Britanije ili Novog Zelanda, nemamo jasno definirane smjernice i lokalne izvore informacija koje bismo podijelili s našim pacijentima kao u Velikoj Britaniji i kako bismo kao liječnici podržali svoje pacijente u vezi s alternativama. Mislim da je to nešto što treba promijeniti, međutim do tada, kad me pacijenti pitaju o alternativama, najčešće nakon što su nebrojeno puta bezuspješno dali šansu tradicionalnim opcijama prestanka, potičem ih da nauče više o alternativama sa službenih mrežnih stranica ministarstava zdravstva i udruga za rak u drugim zemljama, gdje su te informacije dostupne, i tako bolje nauče što bi moglo biti relevantno za njih na njihovu putu prestanka pušenja cigareta i pomoći im da smanje izloženost onomu što je možda pridonijelo da uopće postanu moji pacijenti.
Prof. Bornstein, u usporedbi s drugim zemljama poput Švedske, kad je riječ o problemu pušenja, što se može učiniti drukčije kako bi se poboljšala situacija u Hrvatskoj ili Izraelu?
Kao liječnik oslanjam se na medicinu utemeljenu na dokazima, stoga kad gledam epidemiju pušenja s kojom se svakodnevno bavimo, gledam zemlje koje uspješno postižu cilj jednoznamenkastog postotka pušača, smanjuju ukupne brojke i tako spašavaju živote u tijeku procesa. Vjerujem da moramo nastaviti sa strategijom poticanja potpunog prestanka pušenja s jedne strane, a s druge strane učiti od drugih zemalja koje rade bolje i usvojiti njihove pristupe problemima s kojima se suočavamo kod pušača koji nastavljaju pušiti unatoč našim naporima. Moramo provoditi politike i podupirati alternative koje su znanstveno dokazane i regulatorno pregledane/odobrene u ublažavanju izloženosti i inherentnog rizika za naše pacijente koji puše, trebamo karakterizirati te sustave drukčije od običnih cigareta i promicati upotrebu u slučajevima za koje je klinički dokazano da pomažu pušačima i njihovim obiteljima u kojima tradicionalni pristupi ne uspijevaju.